Akute Schlaganfalltherapie im Zeitalter der neuen oralen Antikoagulantien – von experimentellen und klinischen Studien zu klinischen Handlungsanweisungen

Hintergrund:
Im August 2011 wurde Dabigatran zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern zugelassen. Es ist bisher unklar, ob und unter welchen Umständen bei akutem Schlaganfall eine Thrombolyse unter Behandlung mit Dabigatran empfehlenswert und sicher ist. Eine mögliche Alternative zur systemischen Thrombolyse mit rtPA stellt die mechanische endovaskuläre Rekanalisationsbehandlung dar. Wir berichten über zwei Patienten mit Dabigatran in der Vormedikation, bei denen aufgrund eines akuten Carotis-T-Verschlusses eine mechanische Rekanalisationsbehandlung indiziert wurde.
1. Fallbeschreibung:
Die Vorstellung des 77-jährigen Patienten erfolgte 2,5 h nach Symptombeginn mit einem NIHSS von 22. Im cMRT Nachweis eines Diffusionsstörung im Mediastromgebiet links bei Carotis-T-Verschluss. Bei Vorhofflimmern Vormedikation mit Dabigatran (2x150mg), letzte Einnahme von Dabigatran 3h vor Symptombeginn. Die TZ war erhöht (32,4 sek.) und die aPTT war normal (33,1). Erfolgreiche mechanische Rekanalisation mit kompletten Thrombusentfernung mittels Retriever-System (Typ Solitaire) und 8F-Ballonkatheter. Im Verlaufs-CCT zeigte sich eine lokal raumfordernde Einblutung in einen ausgedehnten Mediainfarkt, welches mit einer klinischen Verschlechterung einherging bei einem NIHSS von 26.
2. Fallbeschreibung
Die Vorstellung der 50-jährige Patientin erfolgte 2h nach Symptombeginn mit einem NIHSS von 10. Im cMRT Nachweis eines Carotis-T-Verschlusses mit multiplen Diffusionsläsionen im Mediastromgebiet rechts. Bei Vorhofflimmern Vormedikation mit Dabigatran (1x150mg), letzte Einnahme von Dabigatran 22h vor Symptombeginn. Die TZ war erhöht (27 sek.) und die aPTT war normal (29,1 sek). Partielle mechanische Rekanalisation des Carotis-T mittels Retriever-System (Typ-Solitaire) und 8F-Ballonkatheter. Im Verlaufs-CCT demarkierte sich ein kleiner insulärer Infarkt rechts ohne hämorrhagische Transformation. Bei Entlassung lag ein NIHSS von 1 vor.
Diskussion
Mechanische Rekanalisation stellt eine mögliche Alternativbehandlung bei akutem Gefäßverschluss unter Behandlung mit Dabigatran dar. Bisher sind keine Erfahrungen hierzu pubiziert. Zum aktuellen Zeitpunkt stellt jede Intervention bei Patienten mit akutem Schlaganfall unter Dabigatranbehandlung eine Einzelfallentscheidung dar und erfordert eine sorgfältige Abwägung von möglichem Nutzen und Risiko. Hilfreiche Kriterien hierbei sind die letzte Einnahmezeit und die Bestimmung von aPTT, Thrombinzeit, sowie spezielle Gerinnungstests.