Pumpe oder Tiefe Hirnstimulation?

Ein 73- jähriger Patient mit einem seit 7 Jahren bestehenden idiopathischen Parkinsonsyndrom (IPS) stellte sich zur Optimierung der Therapie bei medikamentös therapierefraktärem Tremor, milden Off-Fluktuationen, beginnender Kamptokormie sowie medikamentös induzierter Tagesmüdigkeit vor. Der Pat. zeigte beginnende, kognitive Defizite und es bestanden internistische Vorerkrankungen mit einer instabilen koronaren Herzerkrankung, Bluthochdruck und langjährig bestehendem Diabetes mellitus Typ II. Bei der Abwägung der Therapieformen wurde mit dem Patienten zunächst das im Vordergrund stehende primäre Zielsymptom definiert und anschließend Therapieoptionen diskutiert. Für den Patienten stand als Linkshänder die Reduktion des Handtremors links durch die funktionelle Einschränkung im Alltag im Vordergrund, die beginnenden Off-Phasen und dezente Kamptokormie waren zu dem Zeitpunkt für den Patienten als weniger relevant eingeordnet worden. Durch die gemeinsame Festlegung des Zielsymptoms „Tremorreduktion“ links wurde nach Durchsicht von potentiellen Optimierungsmöglichkeiten der oralen Medikation von einer Pumpentherapie zur Glättung der Wirkfluktuationen abgesehen, da die Wirksamkeit einer Pumpentherapie zur Reduktion eines medikamentös therapierefraktären Tremors begrenzt ist. Als Alternative wurde die Option einer Tiefen Hirnstimulation (THS) geprüft, da dies eine sehr effektive Therapie zur Behandlung des medikamentös therapierefraktären Tremors darstellt. Bei Nachweis von beginnenden, kognitiven Einschränkungen in der präoperativen Diagnostik, wurde bei dem gleichzeitig erhöhten Lebensalter von einer THS im Nucleus subthalamicus (STN) abgesehen. Mit dem Patienten wurden die Möglichkeiten einer bilateralen THS im „nebenwirkungsärmeren“ Globus pallidum (GPI) besprochen. Der Patient entschied sich jedoch für einen kürzeren operativen Eingriff mittels einer unilateralen Elektroden-Implantation im auf den Tremor besonders effektiven Nucleus ventralis intermedius (VIM) zur Behandlung der funktionell relevanten linken Hand. Bei Durchsicht der bisherigen oralen Medikation ergaben sich medikamentöse Optimierungsmöglichkeiten zur Behandlung der nicht durch VIM-THS behandelten Off-Fluktuationen. Letztendlich wurde mit dem Patienten besprochen, dass bei zunehmenden Wirkfluktuationen nach erfolgter VIM-THS eine sekundäre Anlage einer Duodopa Pumpe möglich ist, wenn sich diesbezüglich ein subjektiver Leidensdruck entwickelt.
Der Fall stellt einen typischen Fall eines älteren, vorerkrankten Patienten mit IPS dar, bei dem eine sorgfältige Abwägung der Risiken und Nutzen der möglichen, interventionellen Therapiealternativen durchgeführt wurde. Welcher therapeutische Weg eingeschlagen wird, sollte in Übereinstimmung mit dem Patienten und den Angehörigen erfolgen.